Conférences

ORTHODONTIE ET OMNIPRATIQUE

jeudi 13 mars 2014
Salle communale de Rethondes 60153

Présenté par :

  • Stéphane BARTHELEMI : Spécialiste qualifié en orthopédie dento-faciale, Maître de conférence des Universités Praticien hospitalier
  • Jean-François CARLIER : Docteur en chirurgie dentaire Reims, Ancien assistant Hospitalo-Universitaire faculté de REIMS
  • Sandrine HERMER : Docteur en chirurgie dentaire Paris VII, Spécialiste qualifié en orthopédie dento-faciale.
  • Danier MIRISCH : Docteur en chirurgie dentaire Paris VII, Ancien Attaché de consultation, Vice-Président du Conseil Régional de l'ordre de Picardie

Quand adresser le patient adulte ?

1/ Les traitements de compromis
2/ Les traitements multidisciplinaires:

  • orthodontie-prothèse
  • orthodontie-parodontologie
  • orthodontie-implantologie
  • orthodontie-chirurgie maxillo-faciale
  • orthodontie-dentisterie esthétique

Des astuces qui rendent service

Aménagement esthétique : alignement sectoriel Aménagement préprothétique :

  •     mésialer ou distaler un pilier
  •     égresser une racine fracturée sous crestale
  •     redresser un pilier de bridge

pré-implantaire : ouvrir/fermer un espace Aménagement fonctionnel : rétablir un guidage antérieur, déverrouillage mandibulaire...

Quand adresser le patient enfant

Les signes d'alerte chez l'enfant: quand y a-t-il risque de problème orthodontique ?
Les signes dentaires / radiologiques / fonctionnels et autres
Comment gérer? Quels actes réaliser ? Quand adresser à l'orthodontiste ?

Quelques questions de déontologie

Quand et comment adresser au spécialiste: les erreurs à ne pas commettre.
ODF / généraliste : divergences et responsabilités.
Les deux grandes règles à respecter: l'information, le dossier médical.

Les rapports praticien généraliste et spécialiste qualifié en ODF

La déontologie fait partie intégrante de notre pratique quotidienne qu’il s’agisse des rapports praticiens / patients ou praticiens / praticiens. Ce court exposé a pour but de rappeler certaines règles et pratiques de base pour régir les rapports généraliste / spécialiste en ODF et éviter quelques problèmes.

 

Avant le traitement ODF :

Le premier point, et non des moindres, est de savoir adresser à temps. L’étape fondamentale est donc l’examen clinique initial (comme pour tout patient) et la tenue du dossier médical avec les documents annexes (interrogatoire médical, examens radiographiques etc..). En matière d’ODF il est primordial de ne pas adresser trop tard. Il existe de nombreux signaux d’alerte auxquels nous devons être attentifs :

  • Les malpositions,
  • Les troubles de l’articulé, de la phonation, de la déglutition.
  • La persistance d’une dent lactéale sur l’arcade.
  • L’absence d’une dent permanente.
  • L’évolution dentaire par rapport à l’âge civil.

Adresser tardivement ou même trop tard un patient, c’est au minimum compliquer le traitement ODF voire être responsable d’une perte de chance (et la perte de chance, ça se plaide).

Savoir adresser à temps est donc capital et permet d’éviter un certain nombre de problèmes :

  • Cas d’inclusions diverses ;
  • Cas de souffrances dentaires (exemple d’un inversé d’occlusion avec usure dentaire + perte parodontale).

En cas de plainte, parfois des années après notre consultation initiale, le dossier médical sera la toute première pièce que l’expert nous réclamera. Ne surtout pas faire confiance à notre mémoire ; noter, noter et renoter ce que nous voyons. Ensuite, informer les parents. Nous devons être en mesure de prouver que cette information a été donnée.

Si nous décidons d’adresser notre patient à un ODF, il est préférable de le faire par courrier (même s’il s’agit d’une simple demande d’avis) tout en gardant un double de la lettre. Ainsi, si les parents de donnent pas suite à notre lettre nous pourrons prouver que nous avons adressé l’enfant à un spécialiste et que la perte de chance leur incombe. Lors d’une consultation ultérieure (l’année suivante par exemple) sans nouvelles du spécialiste, nous pourrons demander pourquoi il n’y a pas eu de suite et le noter dans le dossier.

Pendant le traitement ODF :

Le généraliste peut ne pas être d’accord avec le traitement proposé ou l’indication de certaines extractions pendant le traitement. Dans ce cas la première chose à faire est de contacter le spécialiste pour s’expliquer. En cas de désaccord persistant il est toujours possible de refuser le traitement ou les extractions demandées, mais alors il faudra savoir argumenter et gérer une situation qui pourrait devenir conflictuelle et dans laquelle les parents seraient pris entre deux feux. Dans ce cas (heureusement assez rare) il sera souhaitable de demander l’avis d’un autre spécialiste, mais sa position sera difficile vis-à-vis de ses deux confrères, surtout dans une ville où les praticiens se connaissent.

Quelle est notre responsabilité de praticien généraliste quand nous réalisons une extraction sur prescription du spécialiste ? Elle est pleine et entière, qu’il s’agisse de l’indication, de la réalisation de l’acte et des conséquences éventuelles. La prescription d’extractions se fait toujours par écrit. Surtout ne pas faire confiance à des parents qui auraient oublié la lettre du spécialiste et qui donneraient les références des dents à extraire de mémoire. Les dents en cause doivent être mentionnées par leur numéro et leur qualité :

14/24/34/44 (premières prémolaires) ;

14/24/35/44 (premières prémolaires maxillaires, première prémolaire mandibulaire droite, seconde prémolaire mandibulaire gauche).

Une erreur de frappe peut toujours exister, par exemple : 14/24/33/44 ; on voit dans ce cas précis l’importance de la qualification précise de la dent. Il est évident que dans une telle circonstance, si le généraliste extrait la 33 sans se poser de question et que le spécialiste n’a pas précisé la qualité exacte des dents à extraire, la responsabilité des deux praticiens sera engagée. Il appartiendra à l’expert de déterminer la part de responsabilité revenant à chaque praticien.

 

Autres problèmes possibles pendant le traitement : le généraliste détecte des leucomes, des bagues débordantes, des atteintes parodontales ou des rhyzalyses. La première chose à faire (sauf urgence) est de prendre contact avec le spécialiste avant d’en parler avec les parents ceci afin de ne pas risquer de rompre la confiance entre les parents et le spécialiste. Dans ce cas aussi, il existe un risque de se trouver face à une situation conflictuelle. Donc, dans un premier temps, toujours privilégier le dialogue avec le spécialiste. S’il est vrai que des bagues débordantes ça se corrige, des leucomes ça se traite, le problème est plus complexe et plus grave pour des rhyzalyses. Dans ce cas, il est fort probable qu’il y aura une rupture de la confiance non seulement de la part du généraliste mais aussi des parents vis à vis du spécialiste et qu’un changement de praticien s’imposera. Mais restera le préjudice physique, car des rhyzalyses sur un jeune de 15 ans ce n’est pas anodin. On risquerait d’entrer dans une procédure qui pourrait revêtir plusieurs aspects :

  • Intervention de la RCP du spécialiste ;
  • Procédure devant les juridictions ordinales (uniquement pour une sanction disciplinaire car l’ordre n’est pas compétent en matière de dommages et intérêts).
  • Voire, procédure au civil pour l’obtention de dommages et intérêts (si pas d’accord avec la RCP).

Que se passe-t-il si le généraliste ne réalise pas un soin demandé par le spécialiste et qu’il y a des conséquences (par exemple perte de chance sur une dent par carie non soignée) ?

Bien évidemment sa responsabilité sera engagée. Il conviendra cependant de vérifier que les parents ont bien repris RV avec lui pour effectuer le soin demandé et cela dans un délai raisonnable après le signalement du spécialiste.

Après le traitement ODF :

Les parents n’étant pas satisfaits du résultat du traitement, peuvent ils se retourner contre le généraliste qui les a adressés au spécialiste ? (question assez théorique, mais de nos jours avec la multiplication des traitements pluridisciplinaires faisant intervenir parfois plusieurs praticiens, elle n’est pas complètement farfelue) :

Outre le fait qu’il faudra d’abord prouver qu’il y a eu erreur dans la conduite du traitement et qu’il était donc possible de faire mieux, si un généraliste adresse à un spécialiste c’est bien parce qu’il estime ne pas avoir la compétence pour mener à bien le traitement. De plus, en principe le généraliste revoit régulièrement l’enfant pour des contrôles périodiques pendant le traitement ODF. Il peut donc suivre l’évolution du traitement et se faire un avis. Le principe général est que chacun est responsable des actes qu’il réalise.

Le généraliste peut-il être déclaré responsable d’une récidive s’il dépose une attelle de son propre chef ?

Tout praticien est responsable de ses actes et donc de leurs éventuelles conséquences. Si une attelle se décolle et si elle ne blesse pas, il faut réadresser au spécialiste. Si le patient a déménagé et se trouve loin du spécialiste (ou spécialiste retraité), il est préférable de recoller la contention qui se décolle et de demander l’avis ensuite du spécialiste (s’il exerce encore : un petit coup de téléphone) ou celui d’un spécialiste local.

En conclusion

Au cours de notre exercice il y a deux grandes règles à respecter avec la plus grande rigueur :

  1. L’information complète et sincère du patient pour un consentement éclairé ;
  2. La tenue rigoureuse du dossier médical. Il faut absolument s’astreindre à le remplir le plus complètement possible (ce qu’on a dit ou proposé au patient, les devis, la participation du patient, ses retards ou ses RV manqués, son hygiène, les problèmes rencontrés au cours d’un traitement etc…). En cas de conflit, de procédure, le dossier médical sera une pièce maîtresse toujours réclamée par l’expert missionné. Un dossier bien tenu est toujours un point positif porté au crédit du praticien. Ne pas oublier également de noter les échanges téléphoniques (dates, motif, infos données, réponses apportées etc.). Même si nous avons une bonne mémoire, donner le compte-rendu d’un échange téléphonique plusieurs mois après, s’avère bien souvent difficile, et peut crédible devant une juridiction.